ESTAMOS PREPARADOS PARA A MEDICINA PALIATIVA NO BRASIL?
 

A Medicina Paliativa é uma especialidade relativamente nova no Brasil. Ela chega ao Brasil pelo clamor dos pacientes terminais e seus familiares diante do intenso sofrimento a que estão expostos

Jacira Caracik de Camargo Andrade (1) e Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho(2)

Até os séculos XVI e XVII, a morte era aceita como uma ocorrência natural da vida. As pessoas preocupavam-se em encontrar um significado para a morte por meio da religião. Todos tentavam tornar a morte o mais confortável possível. Na literatura, encontramos inúmeras obras de autores temerosos à morte ou que escreviam, justamente, belas obras ao saberem estar doentes, como no Romantismo, no qual, freqüentemente, lemos citações sobre a tuberculose e muitas cartas de despedida da vida e de seus amores. No leito de morte, quantas pessoas não recebiam os familiares e amigos para uma despedida ou para dizer o, até então, não dito? Mas, com o advento da medicina moderna, a morte tornou-se uma inimiga.

Quase um assunto tabu. As pesquisas na área médica, o uso da tecnologia e o desenvolvimento de novos medicamentos direcionaram-se no sentido de tentar prolongar ao máximo a vida, custe o que custar. Enquanto isso, na Inglaterra, uma enfermeira, chamada Cicely Saunders, angustiada ao ver seus pacientes sofrendo nos seus últimos dias, às vezes com dores, outras, com vômitos, sendo submetidos a procedimentos invasivos e traumáticos, com odores repugnantes, perguntava aos médicos se não havia uma forma de amenizar aquele sofrimento. A resposta de um deles incentivou-a a estudar medicina e a desenvolver tratamentos e técnicas justamente com essa finalidade. Iniciou-se aí a história da Medicina Paliativa, especialidade tão reconhecida na Inglaterra e em muitos países desenvolvidos.

Mas, por que a nossa preocupação em escrever este artigo? Desde 1985, temos acompanhado os conhecimentos sobre a Medicina Paliativa e, desde essa época, em muitos eventos médicos, temos ouvido falar sobre o assunto. Há oito anos trabalhamos no Serviço de Medicina Paliativa do Hospital Amaral Carvalho, em Jaú, voltados para o acompanhamento de pacientes, na maioria das vezes oncológicos, considerados fora de possibilidades terapêuticas. Tivemos também a oportunidade de fazer um curso teórico-prático sobre o assunto na Universidade de Oxford. Lá, não só nós, como outros colegas do curso vindos de diferentes países subdesenvolvidos de todo o mundo, constatamos que essa prática, de baixo custo e baixa tecnologia, é de difícil aceitação em seus países também.

Tentamos, então, postular algumas possíveis hipóteses para essa resistência em nosso país:
1. O capitalismo selvagem leva as pessoas ao consumismo excessivo, podendo comprar tudo, inclusive a cura para as doenças;
2. A medicina moderna tornou a morte um tabu;
3. A falta de tempo para contemplarmos a natureza, inclusive para perceber que a morte é um evento imperativo e ecológico (os recursos naturais são esgotáveis, a superpopulação leva às guerras), simplesmente para parar, pensar na vida, no dia-a-dia, nos resultados do nosso trabalho, nas relações pessoais dentro e fora da família;
4. Talvez as tabelas do sistema de saúde do nosso país e as condições econômicas dos médicos tornem a prática da Medicina Paliativa pouco atrativa. Uma consulta por R$ 2,55 (dois reais e cinqüenta e cinco centavos)...;
5. Quantos de nós trabalhamos menos de oito horas/dia e têm tempo e vigor para revisar o tratamento que nossos pacientes recebem, aliás, quantos de nós conseguimos acompanhar o mesmo paciente por todo um tratamento?
6. Aprendemos, nas escolas médicas, como reconhecer quando um paciente está fora de possibilidade de cura, como comunicar isso a ele e a sua família, e que qualquer tipo de tratamento, que não o paliativo, implicará gasto de dinheiro desnecessário para os cofres públicos, ou mesmo temos que indicar cirurgia, ou quimioterapia, ou radioterapia, etc., simplesmente para fazer alguma coisa pelo doente?
7. A falta de qualidade de vida para a grande maioria dos brasileiros.

Também, não queremos apenas apresentar problemas. Assim, preparamos um rápido resumo sobre as questões éticas que envolvem a Medicina Paliativa.

De início, gostaríamos de definir o que é a Medicina Paliativa. É aquela cujo principal objetivo é promover o conforto para o paciente nos seus últimos dias. Seus princípios básicos são:
• A morte é um processo normal;
• Não apressar ou retardar a morte;
• Promover alívio da dor e de outros sintomas incomodativos;
• Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais de forma que o paciente possa aceitar a própria morte da forma mais natural e integral possível;
• Oferecer suporte para que o paciente possa viver da forma mais ativa e criativa possível até a morte;
• Oferecer suporte para os familiares durante a doença do paciente e no seu luto.

Freqüentemente, ouvimos que o principal objetivo dos cuidados paliativos é a “qualidade de vida”. Temos que lembrar que o conceito de qualidade de vida é subjetivo. Podemos dizer que há uma boa qualidade de vida quando as aspirações de um indivíduo são possíveis de ser realizadas no presente momento. A qualidade de vida é ruim quando existe uma grande distância entre aspirações e a possibilidade de realização desses sonhos. Para melhorar a qualidade de vida é necessário diminuir esse distanciamento dentro da realidade do paciente.

Outro importante aspecto é o ético. A Ética da Medicina Paliativa é a mesma da Medicina, claro. Cabe aos médicos preservar a vida e aliviar o sofrimento. Logicamente, no final da vida, aliviar o sofrimento é por vezes mais importante do que preservar a vida.

Temos que considerar quatro pontos cardeais:
• a autonomia do paciente (respeitar o paciente como indivíduo);
• ser beneficente (fazer o melhor);
• minimizar o sofrimento, sem ter más intenções;
• justiça (uso adequado de recursos).

Esses quatro pontos cardeais devem ser aplicados nas circunstâncias de respeito à vida e aceitação da condição inevitável de morte.

Na prática, isso acarreta três dicotomias:
• Os benefícios potenciais do tratamento precisam ser confrontados com seus riscos;
• Empenhar-se em manter a vida quando biologicamente inútil ou promover conforto durante a morte;
• Confrontar as necessidades individuais com as da sociedade.

Assim, tendo em mente que somos mortais, temos que lembrar que a arte da Medicina está na decisão de quando a manutenção da vida é essencialmente fútil, infrutífera e, a partir daí, permitir que a morte ocorra sem que haja um maior impedimento. Um médico não é obrigado, legalmente ou eticamente, a preservar a vida a “todos os custos”. Ao contrário, a vida deverá ser mantida quando, do ponto de vista biológico, for sustentável. As prioridades mudam quando o paciente claramente está morrendo. Não há obrigação de empregarmos tratamentos se os seus usos podem ser mais bem descritos como prolongadores do processo de morte. Ao médico, não cabe o papel e nem o direito de prescrever um método que reduza o tempo de vida.

Não é o caso de tratar ou não tratar, mas, qual o tratamento mais apropriado do ponto de vista biológico, do ponto de vista pessoal (do paciente) e das circunstâncias sociais. Um tratamento apropriado para uma pessoa agudamente doente pode ser totalmente inapropriado para um doente em fase terminal. Sondas nasogástricas, infusões endovenosas, ressuscitação cardiorrespiratória e respiração artificial são, todas, medidas para uso em estados agudos ou em doentes crônicos “agudizados”, que tenham a perspectiva de recuperar a saúde. Usar esses procedimentos em pacientes terminais, e nos quais a perspectiva de recuperação da saúde não existe, é, geralmente, inapropriado.

O cuidado médico é um continuum que pode ir da cura completa, de um lado, ao alívio de sintomas, do outro.

É importante ter em mente, claramente, o objetivo do tratamento em quaisquer possibilidades terapêuticas: cirurgia, quimioterapia, radioterapia e ou tratamento clínico. E, optando-se pela conduta adequada, ter em mente:
• perspectiva biológica do paciente;
• objetivos terapêuticos e benefícios de cada tratamento;
• efeitos adversos do tratamento;
• a não necessidade de prolongar o processo de morte.

Embora exista uma pequena possibilidade de melhora inesperada, há muitas ocasiões nas quais se torna mais apropriado “dar uma chance para a morte”.
Conforme uma pessoa se torna terminalmente doente, ou severamente limitada física e mentalmente, talvez pelo próprio processo de senilidade, seu interesse por hidratação e nutrição, freqüentemente, torna-se mínimo. Como a evolução natural para ambos os processos é para a morte, essas são circunstâncias nas quais não devemos forçar o paciente a se alimentar ou se hidratar. O desinteresse do paciente ou a aversão deveriam ser compreendidos como parte do processo e deixá-lo partir.

Ao nosso ver, esses conceitos precisam estar bem claros, não só aos médicos com interesse em Medicina Paliativa, como a todos os médicos, para que possamos, um dia, dizer aos nossos pacientes como a Dra. Cicely Saunders: “Você é importante porque você é único. Você será importante para nós até o último dia da sua vida, e nós faremos tudo o que pudermos, não apenas para que você morra em paz, mas para que você ‘viva’ até o momento da sua morte”.

(1) Médica Titular da Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Ex-aluna da International School for Cancer Care do St Peter’s College, University of Oxford.
(2)Chefe do Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa do Hospital Amaral Carvalho de Jaú, SP.

Endereço para correspondência
Jacira Caracik de Camargo Andrade
Rua Antonio Gianini, 179
CEP 17210-410 – Jaú, SP
E-mail: acaf@jau.sol.com.br